Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Dengan Luka Perineum

 

 

Tanggal Pengkajian : Jam : No. Rekam Medis :

A. DATA SUBJEKTIF
I. BIODATA
Nama Ibu : Ny “ A “ Nama Suami : Tn. “ B “
Umur : 23 th Umur : 25 th
Suku / Bangsa : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesias
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sukabangun 2 Alamat : Jl. Sukabangun 2
No. 761 Rt.03 / Rw. 06 No. 761 Rt.03 / Rw. 06

II. KELUHAN UTAMA : Pada tanggal 26 April 2009 ibu datang ke Bidan mengaku
habis melahirkan 5 hari yang lalu secara normal anak ke – 1, ibu mengeluh pada daerah kemaluannya terasa nyeri dan suhu badannya terasa panas sejak 2 hari yang lalu.

III. DATA KEBIDANAN
a. Haid
Menarche : 14 th Teratur / tidak teratur : Teratur
Siklus : 28 hari Sifat darah : Encer
Lamanya : 7 hari Disminorhoe : -
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut

b. Status Perkawinan
Kawin : Ya
Usia Kawin Pertama : 21 th
Lamanya perkawinan : 2 th
c. Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas dan Anak yang lalu
No Tgl Partus Tempat Partus Umur Kehamilan Jenis Persalinan Penolong Penyulit Keadaan Ket
Nifas Anak
1 19 – 04 – 2009
BPS Aterm Spontan Bidan - Baik Baik Jk : ♀
PB : 49 cm
BB : 2800 gr

B. DATA OBJEKTIF
I. Pemeriksaan Fisik
Ku : Gelisah Temp : 38,50C
Kesadaran : Composmentis TB : 154 cm
TD : 130/90 mmHg BB : 51 kg
Nadi : 84 x/m Lila : 26 cm
RR : 24 x/m

II. Pemeriksaan Obstetri
A. Inspeksi
1. Kepala
Rambut : Bersih, tidak ada ketombe
Muka : Tidak ada cloasmagravidarum
Mata : Konjungtiva merah muda, sclera bening
Mulut / gigi : Tidak ada karies, sariawan tidak ada
2. Leher
Kelenjar tiroid :Tidak ada pembengkakan
Tumor : Tidak ada

3. Payudara
Pembesaran mammae : Simetris
Aerola mammae : Hyperpigmentasi
Putting susu : Menonjol
Colostrum : Sudah keluar
4. Perut
Pembesaran : Sesuai involusi / insersi
Linea : Nigra
Striae : Livida
Kelainan : Tidak ada
5. Genetalia Eksterna
Labia mayora / minora : Tidak ada kelainan
Kelenjar bertholini : Tidak ada kelainan
Pengeluaran vagina :
• Jenis scret : Lochea sangvinolenta
• Warna : Merah kekuningan
• Bau : Amis
6. Perineum
Utuh
ü Robekan tingkat II
ü Episiotomi
ü Anestesi
ü Jahitan dengan jelujur
ü Di perineum terlihat basah, merah, luka jahitan tidak mongering dan
terdapat nyeri tekan.

II. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah
HB : 11 gr
Golongan darah : B
2. Urine
Protein : Negatif ( – )
Glukosa : Negatif ( – )

B. Palpasi
TFU : Pertengahan antara perut dan symfisis
Kontraksi uterus : Baik
Konsistensi : Bulat dan keras
Posisi : Simetris

C. ASSESMENT
Diagnosa : P1 A0 postpartum hari ke 5 dengan infeksi luka perineum
Masalah : – Nyeri pada luka jalan lahir..
- Ibu merasa suhu badannya panas.
Kebutuhan : – Informasi tentang keadaan ibu.
- Informasi tentang personal hygiene.
- Informasi tentang perawatan payudara.
- Informasi tentang gizi seimbang.
- Informasi tentang istirahat yang cukup.
- Informasi tentang KB.
Diagnosa potensial : Abses perineum.
Tindakan segera : – Pemerian obat anti nyeri dan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian antibiotik.
- Lakukan penatalaksanaan perawatan perineum
D. PLANNING
1. - Beri informasi tentang keadaan ibu.
- Menjelaskan pada ibu bahwa keadaanya kurang baik, sesuai dengan hasil pemeriksaan, terlihat kemerahan pada jalan lahir dan berbau busuk.

2. Beri Informasi tentang kebersihan diri / Personal Hygene.
Memberikan informasi pada ibu untuk menjaga kebersihan diri dan mengganti pakaian dalambila teras lembab setelah BAB atau BAK dan membersihkan luka perenium dengan cara mengganti kassa yang kotor dengan kasa yang bersih dan steril.
3. Beri informasi tentang perawatan payudara
Memberikan informasi kepada ibu untuk merawat payudaranya dengan cara membersihkan payudara setiap kali mandi terutama pada daerah aerola dan putting susu serta menganjurkan ibu untuk memakai BH yang menyokong payudara.
4. Beri informasi tentang gizi seimbang
Memberikan informasi kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung karbohidrat seperti sayuran, buah – buahan dan vitamin.
5. Beri informasi tentang istirahat yang cukup
Memberikan informasi kepada ibu untuk istirahat yang cukup dan jangan bekerja berat – berat selama masa nifas.
6. Beri informasi tentang KB
Memberikan informasi kepada ibu untuk memilih alat kontrasepsi yang sesuai dengan ibu.

E. EVALUASI
Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan oleh bidan dan akan melaksanakan apa yang dianjurkan oleh bidan.

Mengetahui,
Bidan Jaga, Mahasiswi,

( ) ( )