Askep Stroke Hemoragik

Askep Stroke Hemoragik

 

 

 

I.         KONSEP PENYAKIT

1.1       DEFINISI
ASKEP STROKE adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak progen cepat berupa defiat neurology fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam / lebih / berlangsung menimbulkan kematian dan semata-mata di sebabkan oleh ganguan peredaran darah Otak Non Traumatik.
(Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 jilid 2 : 17)
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal dengan gejala-gejala yang beralangsung selama 24 jam / lebih yang menyebabka kematian tanpda adanya penyebab lain yang jelas, selam Vasculas (Hendro Susilo 2000).
 

1.2      ETIOLOGI

• Intrak Otak (80%)

e         emboli

• Pendaahan Intracarebral (15%)

e         Hipertensif
e         Mal formasi arteri vena
e         Angiopati amiloid

• Pendarahan Sub aractinoid
• Penyeabab lain (dapat menimbulkan infark dan pendarahan)

e         Migren
e         Penyalahgunaan obat.

PATOFISIOLOGI

Arterosklerosis Oklusi  pada pembuluh darah Trombosis cerebral Iskemia  jaringan cerebral

Infark otak Emboli cerebral Menyumbat sistem arteri cerebral

HT. DM Perdarahan intra serevral Pembuluh darah (arteri) otak Perembesan darah dalam parekim otak

Askep Stroke / CVA

Odema Pasokan darah keotak tidak adequat Iskemia Merangsang  bradikinin Kordadorsu / saraf nyeri Nyeri kepala Gx. Rasa nyaman (nyeri)			Hemoragik
			Sumbatan  pembuluh darah ke otak Perubahan perfusi jaringan cerebaral (< O2)   Kulit       Suplai dingin     O2 ke - pucat      vaskuler kurang                 Saraf Vogus < Calsium               Neurotrac- mitter <           Aritmie            Infark		Perdarahan sedikit turun di otak Masa darah menyela diantara selaput akson Kontrol volunter motor neuron bag. Atas t3 meningkat Kelumpuhan (hemiplegi)		Perdarahan luas Destruksi masa otak TIK meningkat : pusing Hipotalamus Steroid adrenal Peningkatan HCL Mual muntah Resiko aspirasi preumonla Pirogen meningkat Kompensasi hipotalamus dg meningkat  suhu        tubuh  Demam
						Penguapan meningkat Gangguan Keseimbangan cairan			Gangguan. Keseimbangan suhu tubuh
Kerusakan frekuensi neuromukuler				Disatria, disflagia ataksia Gx. Komunikasi verbal Ketidakmampuan  berinteraksi Emosi labil Resiko perubahan proses pikir s/d kesadaran menurun		Koor dinasi otak menurun Sukar menelan Gx. Pemenuhan nutrisi
Otot-otot pernafasan melemah		Kerusakan  mobilitas fisik				Ketidakmampuan perawatan diri P.D perifer tertekan lama Suplai darah ke ferifer berkurang Resiko decubitus Resiko perubahan integritas kulit		K.K anatomi Kontrol urinarius berkurang Inkontinentia uri Gangguan eliminasi uri
Hipersekresi Mukosa Akumulasi sekret Ketidakefektifan bersihan jalan nafas	Gx. Mob. Fisik Bedress lama Penurunan peristaltik usus Konstipasi Gx. Eliminasi alvi

1.3      MANIFESTASI KUNIS
Pada stroke non hemoragik (iskemik), gejala utamanya adalah timbulnya defiat neurologis secara mendadak / seibacut, didahului gejala gejala prodormal terjadi pada waktu istirahat / bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun kecuali bila embolus cukup besar. Biasanya terajadi pada usia 60 tahun.
Menurut WHO stroke hemorargik di bagi atas :
-          Pendarahan intraserebral (PIS)
-          Pendarahan subarahnoid (PSA)
-          Stroke akibat PIS MPY gejala prodormal tidak jelas kecuali nyeri kepala hebat karena HT, mual muntah, hemi parens / hemiplagi biasa terjadi sejak pemulaan serangan kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma.
-          Pada pasien dengan PSA didapatkan gejala prodomal berupa nyeri kepala hebat dan akut keadaan sering terganggu dan sangat berpariasi.
Manifestasi klinis, Stroke berupa :
-          Hemi paresis.
-          Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan / kesulitan mengalami ucapan).
-          Disartria (bicara pelo / cedal).
-          Gangguan penglihatan / diplopia.
-          Ataksia (frunkal / anggota badan).
-          Vestiga mual dan muntah / nyeri kepala.

KONSEP PENYAKIT

A.  PENGKAJIAN

1. 1.      IDENTITAS

Jenis kelamin pria lebih banyak dari pada wanita dan terjadi pada usia sekitar 50 tahun. (Mansyaer Arief 2000. 18)

1. 2.      KELUHAN UTAMA

Pada penyakit stroke biasanya penderita nyeri kepala yang berat / hebat yang biasanya tiba-tiba dan adanya penurunan kesadaran serta abnormalitas pada tanda-tanda VITAL (kelemahan pada anggota gerak sebelah badan bicara pelo dan cedal tidak dapat berkomunikasi).

1. 3.      RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Dahulu

Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit HT jantung koroner DM.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Timbul secara mendadak dan disebabkan karena gangguan peredaran darah otak non traumatic, saat klien aktivitas biasanya nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadarkan diri disamping gejala kelumpuhan separuh badan / gangguan fase otak lain.

1. Riwayat Penyakit Keluarga HT dan DM
2. 4.      PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum

-    Kesadaran -    Suara bicara

: :

Umunnya mengalami penurunan kesadaran / lemah. Kadang megalami gangguan yang sukar di mengerti bahkan sampai tidak bisa bicara.

1. Body System

-    Pernafasan -    Perkusi jantung

: :

Tidak ada nafas tertinggal, terdengar Wheezing paru, ronchi dan ada suara redup. Pulsasi tidak tampak, pulsasi tidak kuat mengangkat tidak terdengar Mur Mur S1 S2 tunggal.

1. Sistem Neurologi
1. Pemeriksaan Neruus Canalis

Pada umumnya terdapat gangguan pada neruus ke VII dan XII.

1. Pemeriksaan Motorik

1. Hampir selalu terjadi kelumpuhan / kelemahan pada satu sisa tubuh.

1. Pemeriksaan Sensorik

Dapat terjadi hemi sensorik / gangguan sensibilitas pada satu / lebih anggota badan.

1. Pemeriksaan Reflex

Pada fase acut reflex fisiologis sisi yang lumpuh akan menjadi hilang setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali di dahului dengan reflex patologis.

1. Sistem Perkemihan

Terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinental urin, anuria distensi kadang kemih berlebihan.

1. Sistem Gangguan Tract

Pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat dari penurunan paristaltik usus.

1. Sistem Muskulos keletal

Biasanya terjadi kejang otot / nyeri otot, bisa terjadi clecubitus jika bedrest yang cukup lama. Kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan.
(Marlyn Doengoes 2000, 290)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologis

a. b. c. d.

CT SCAN MRI ANGIOGRAPI CEREBAL PEMERIKSAAN FOTO THORAK

: : : :

Untuk menentukan infark ataupun perdarahan. Untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik Untuk mencari nambah  perdarahan seperti aneurisma atau Malfarmasi Vaskuler. Dapat memperlihatkan keadaan jantung apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda HT kronis pada penderita stroke.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Fungsi lumhal

Pemeriksa liquor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang kecil biasanya warna liquor masih normal sewaktu hari-hari pertama.

1. Pemeriksaan darah kimia

Pada stroke akut baisanya terjadi hiperglikemia gula darah mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur kembali.

PENATALAKSAAN

e     Singkirkan kemungkinan koagulopati
e     Kendalikan hipertermi
e     Pertimbangkan konsultsi bedah syaraf
e     Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma / malkormasi arterio vanura
e     Tekenan infraktorial yang meninggi pada pasien stroke dapat diturunkan dengan salah satu cara
e     Furosemid 1mg/kg BB infravena.
e     Tindakan kraniotomi delompresif.
e     Steroid diberikan secara rutin & masih controversial
e     Intubasi dan hipervertilasi terkontrol dengan O2 hipervertilasi sampai PCO2=29-35 mmHg.


e     Perdarahan subarachroid
Nemodipin dapat diberikan untuk mencegah vasospasme perdarahan subarachnoid primer akut.

DIAGNOSIS

e     System stroke untuk membedakan jenis stroke

Skor Skor Skor Skor

: : : :

(2,5 x derajat kesadaran) + (2x vomitas) + (2x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diostolik) – (2x pertanda oferum) – 12 Perdarahan  supraterkorial Perlu Ct scan Infark CT cerebi

e     Derajat kesadaran
0        : composmentis
1        : somnolen
2        : spoor / koma
e     Vomitus
0        : tidak ada
1        : ada
e     Nyeri kepala
0        : tidak ada
1        : ada
e     Ateroma
0        : tidak ada
1        : salah satu / lebih dahefes angina penyakit pembuluh darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi oksigen jaringan cerebral bagian dari odem cerebral.
2. Gangguan mobilitas fisik bagian dari kelemahan neuromuskuler.
3. ketidakefektifan bersihan jalan nafas bagian dari kelemahan neuromuskuler pernafasan.
4. Gangguan komunikasi verbal bagian dari neuromuskuler.
5. perubahan persepsi sensori bagian dari truma neurology.
6. Defisit perawatan diri bagian dari kelemahan dan kehilangan koordinasi otot.
7. Gangguan keseimbangan suhu tubuh bagian dari kompensasi tubuh terhadap aspirasi.
8. Gangguan pemenuhan nutrisi bagian dari koordinasi otot untuk menelan makanan menurun.
9. Gangguan eliminasi uri bagian dari kontrol spincter urinarius berkurang.
10. Gangguan eliminasi alvi bagian dari bedrest kokal (lama).
11. Resiko perubahan integritas kulit bagian dari ketidakmampuan perawatan diri.
12. Gangguan keseimbangan cairan bagian dari penguapan cairan tubuh yang berlebihan.
13. Resiko perubahan proses berpikir bagian dari ketidakmampuan berinteraksi.
14. Cemas bagian dari kurang pengetahuan tentang proses pengetahuan (pendekatan spiritual).

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi oksigen di jaringan cerebral bagian dari odema cerebral

Tujuan Kriteria

: :

Meningkatkan perfusi jaringan dan oksigenasi cerebral setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam Sirkulasi darah keotak lancar Fungsi neurologis dapat berfungsi dengan baik

Intervensi :

1. Pantau dan catat status neurologis  + oksigenasi  (siamotik subticuler) sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya.

R/ mengetahui tingkat keadaan dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi luas di kemajuan resolusi kerusakan SSP.

1. Pantau adanya tnada HT / hipotensi bandingkan tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan.

R/ variasi ….. mungkin terjadi oleh karena tekanan/trauma cerebral pada daerah vasomotor otak hipertensi/hipotensi postural dapat terjadi frekuensi pencetus.

1. Pantau frekuensi dan irama jantung

R/ perubahan trauma adanya bradikardi dapat terjadi sehingga akibat adanya kerusakan otak mur-mur mungkin mencerminkan adanya penyakit jantung.

1. Letakkan  kepala dalam posisi agak ditingggikan dalam posisi anatomis

R/menurunkan tekanan darah arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi / perfusi serebral.

1. Evaluasi

R/ reaksi  pupil diatur oelh saraf kranialic okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik.



6.  Kolaborasi dengan dokter

1. R/ dapat digunakan untuk meningkatkan/memperbaiki aliran darah serebral dan dapat mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan frekuensi, misalnya.
2. Anti hipertensi

R/hipertensi lama / kronis memerlukan penanganan yang hati-hati
c.    Oksigenasi

1. Gangguan komunikasi verbal bagian dari kerusakan neuromuskuler

Tujuan : Klien dapat berkomunikasi dengan tepat sesuai keadaan dan dapat mengemukakan kebutuhannya
Kriteria :  -   Suara / bicara klien kembali jelas.
-   Klien tidak mengalami kesulitan berkomunikasi
Intervensi :

1. Kaji tipe/derajat disfungsi seperti klien tidak memahami kata / memahami kesulitan berbicara/membuat pengertian sendiri.

R/ menentukan daerah / derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam beberapa atas seluruh tahap komunikasi.

1. Mintalah klien  untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata) ulangi dengan kata / kalimat sederhana.
2. Tunjukkan  obyek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda tersebut

R/melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik seperti klien mungkin mengenalnya tapi tidak dapat menyebutnya.

1. Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat, berikan klien jarak waktu untuk berpikir.

R/ klien tidak perlu merusak pendengaran dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah klien / menyebabkan kepedihan.

1. Diskusikan mengetahui hal-hal yang dikenal pada seperti pekerjaan keluarga

R/meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberikan kemampuan / kesempatan untuk keterampilan praktek.

1. Hargai kemampuan klien sembil terjadi penyakit, hindari pembicaraan yang merendahkan pada klien untuk membuat hal-hal yang menentang   kebahagian klien.

R/ Kemampuan klien untuk merasakan harga diri sebab kemampuan intelektual klien seringkali tetapi baik.